半側空間無視ってない？
どんな症状がでるの？
今回は、脳卒中後の半側空間無視の症状やメカニズム、アプローチ方法について詳しく解説していきます。
半側空間無視とは
約40-50％の人々が右半球の損傷後に無視症状を経験し、急性期から回復期にかけてこの割合は最大80％に達します。
一方、左半球の損傷後でも特に急性期には20-30％程度が無視症状を示し、これが持続することが知られています。
3か月の時点でも、右半球損傷は17%と左半球損傷後は5%の人が症状が残存します。
世界全体で年間300-500万人が無視症状に苦しむと推定されるため、無視症状は珍しい症状ではありません。
Unilateral Spatial Neglect Due to Stroke
半側空間無視の症状
空間無視症状は、通常、半球の損傷側とは反対の空間内の物体や事象を無視する奇妙な神経症状です。
“無視” という言葉が示唆するように、被験者はそれらの存在を “見落としている” のではなく、それらに反応できないか、注意を向けることが難しい状態です。
無視する傾向には、大きく3つの傾向があると言われています。
- 自分を中心とした半側空間無視（Personal Space）→体の片側を無視したり、ひげを剃り残したり、メガネをかけるのを忘れる
- 近位の半側空間無視（Peripersonal Space）→食事中に左側にある食べ物を無視し、右側の食べ物にだけ食べる。車椅子のブレーキを片側だけで操作
- 遠位の半側空間無視（Extrapersonal Space）→長時間同じ方向を向いていたり、室内にいる他人に気づかなかったりする
半側空間無視のメカニズム
半側空間無視のメカニズムについては、実ははっきりとはわかっていません。
今のところのコンセンサスは、複雑に注意の偏りや欠損が絡み合っているようです。
- 探索・選択時の空間・方向バイアス→注意の方向性・選択競合における方向性の偏り
- 空間的ワーキングメモリの欠落→空間作業記憶の欠損
- 覚醒・注意との強い連関→持続的に注意欠損
- 無視空間への代償の混在→固視時の選択注意の障害
単一のメカニズムだけで説明することはできないようだね。
症状をよく観察してそのメカニズムに当てはまるかを分析することが大切！
Visual Attention: What Inattention Reveals about the Brain
半側空間無視の評価
半側空間無視の評価は大きく2つに分けれらます。机上検査と日常生活動作の観察です。
机上検査
代表的検査法は，抹消試験，模写試験，線分二等分試験，描画試験です．
これらは，BIT行動性無視検査日本版（新興医学出版社）の通常検査で実施するのが一般的です
Unilateral Spatial Neglect Due to Stroke
スターキャンセルテスト (SCT) は、自己中心的な無視を捕捉する感度が高く、最高得点は54点です。カットオフ ≤ 51 および非対称性 ≥ 2 は、半側空間無視を示します。
線二等分テスト（LBT）は、他動中心無視に焦点を当てたもので、患者が（主観的な）中心で二等分する必要がある、階段状に提示された3本の水平線を含みます。合計スコアは 9 ポイントで、カットオフ スコア ≤ 7 は半側空間無視を示します。
日常生活動作の観察
Catherine Bergego Scale（キャサリン ベルジェゴ スケール：CBS）は、日常生活における USN を定量化するために近年使用されています。
CBSは、日常生活の状況で VSN を検出するための観察チェックリストです。合計スコアは30です。CBS は十分から優れた信頼性と妥当性を備えています。
半側空間無視へのアプローチ
| アプローチの分類 | 方法 |
| Top-down アプローチ | Sustained attention training |
| Visual scanning | |
| 左への手がかりの提示 | |
| Bottom-up アプローチ | Caloric stimulation |
| Electrical stimulation | |
| Neck vibration | |
| Proprioceptive stimulation | |
| Trunk rotation | |
| Eye patched and hemi spatial glass | |
| Optokinetic stimulation | |
| Prism adaptation | |
| Neuromodulation | rTMS（theta-burst stimulation を含む） |
| tDCS |
無視症状の患者に対する一般的なアプローチは、リハビリテーション治療や入院中において、Top-downアプローチを用いて注意を向けることが基本です。
このアプローチでは、無視側に手がかりを提供し、声をかけて注意を促すことが行われます。具体的な対応策としては、以下のようなものが考えられます
- ペグボードや食事用のお盆に、無視側に色のついたテープを貼って、目立たせること。
- 車椅子のブレーキを延長し、非麻痺側の手で操作しやすくすると同時に、延長部分を目立たせること。
- 自室の入口に目立つ印をつけること。
- テレビなどの設備を無視側に配置すること。
無視症状のある患者の多くは、一度注意を向けた対象から別の対象への注意切り替えが難しいことがあります。
例えば、ある対象を確認した後、次の対象を探すことが難しいことがあります。このような患者に対して、ペグ課題を行う際には、非無視側からペグを順番に外すように指導することで、無視側への注意を移動しやすくなります。
脳卒中治療ガイドライン2015では、注意障害に対して視覚探索訓練、無視空間への手がかりの提示、プリズム適応などが推奨されていました。米国のAHA/ASAによるガイドラインでは、プリズム適応（prism adaptation：PA）、視覚探索訓練、視運動性刺激、仮想現実、limb activation、mental imagery、頚部刺激とプリズム適応の組み合わせが推奨されています。
まとめ
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半側空間無視は、脳卒中などの脳損傷後に現れる神経症状で、約40-50％の患者が右半球の損傷後に経験します。この症状は急性期から回復期にかけて多くの患者に影響を及ぼし、左半球損傷後でも一部の患者に見られます。
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半側空間無視の症状は、通常、患者が半球の損傷側とは反対の空間内の物体や事象を無視する珍しい注意の偏りです。これは物事を「見落とす」のではなく、それらに反応できないか、注意を向けることが難しい状態を指します。
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半側空間無視の症状には、3つの主要な傾向があります。自分を中心とした半側空間無視、近位の半側空間無視、遠位の半側空間無視が含まれます。これらの傾向により、患者は日常生活においてさまざまな問題を経験する可能性があります。
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半側空間無視のメカニズムについては、まだ完全に解明されていません。複数の注意の偏りや欠損が絡み合っていると考えられており、個々の患者の症状を観察し、詳細な分析が必要です。
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半側空間無視の評価には、机上検査と日常生活の観察が含まれます。代表的な検査法には抹消試験、模写試験、線分二等分試験、描画試験などがあります。
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半側空間無視へのアプローチは、Top-downアプローチとBottom-upアプローチに分類されます。Top-downアプローチでは、注意を向けることを促進するために無視側に手がかりを提供し、声をかけます。Bottom-upアプローチは受動的な刺激を使用し、注意を引き寄せることを目的とします。
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半側空間無視の治療方法としては、視覚探索訓練、無視空間への手がかりの提示、プリズム適応、rTMS（磁気刺激療法）などが推奨されています。これらの方法は患者の状態に合わせて選択されるべきであり、継続的な評価と調整が重要です。
